Terapia transfuzională în practica medicală veterinară

Terapia transfuzionala

În cazul animalelor de companie, medicina transfuzională reprezintă o componentă importantă din protocolul terapeutic a numeroase afecţiuni şi recunoaşte un progres continuu, însă mult mai lent comparativ cu medicina transfuzională umană.

Hemotransfuzia este considerată o formă uşoară de transplant şi presupune investigarea compatibilităţii dintre donator si receptor, asigurarea unor produse sanguine de calitate precum şi administrarea acestora într-o manieră corectă şi aseptica.

Indicaţiile transfuzării produselor sanguine

Recurgerea la terapia componenţială cu produse sanguine permite utilizarea sângelui integral obtinut dintr-o donaţie, la mai mulţi pacienţi, reducând totodată potenţialele reacţii adverse la componenţii nedoriţi. Principalele utilizări ale produselor de sânge sunt redate în tabelul 1.

Decizia de transfuzare

Includerea terapiei transfuzionale în schema de tratament a unui pacient trebuie facută cu atenţie, iar medicul veterinar trebuie să evalueze corect riscurile şi beneficiile existente.

Tabel 1. Principalele indicaţii ale produselor sanguine transfuzabile

Denumire produs sanguin

Conținut

Stocare/Valabilitate

Principalele utilizări

Sânge integral

-hematii, proteine plasmatice, factori de coagulare

1-6oC/21 zile-CPD,

ACD; 35 zile-CPDA1

-hemoragii acute severe

Concentrat eritrocitar

-hematii

1-6oC/21 zile-CPD,

ACD; 35 zile-CPDA1;

42 zile+aditiv

-anemii cronice severe

Plasma proaspătă congelată (PPC)

-toți factorii de coagulare,

-proteine plasmatice

-18oC/1 an de la colectare

-coagulopatii, hipovolemii, imunodeficiențe, hipoalbuminemii

Plasma congelată

-factori dependenți de vit. K, albumină, imunoglobuline

-18oC /5 ani de la colectare

Idem PPC

Crioprecipitat

-fibrinogen, fibronectină, von Willebrand Factor, FVIII, FXII

-18oC/1 an de la colectare

-maladia von Willebrand

Plasmă săracă în crioprecipitat

Idem Crioprecip.( vWF),XII, Albumine, Globuline, Fact. dep. de vit. K

-18oC/1 an de la colectare

-cagulopatii

Plasmă bogată în plachete

-trombocite, toți factorii de coagulare, proteine plasmatice

22-25oC/5 zile

-trombocitopatii

În mod corect, decizia de transfuzare a unui pacient se face individual, pe baza rezultatului examenului clinic şi a evaluării parametrilor hematologici. Valoarea prag a hemoglobinei, sub care este recomandată transfuzia este de 7 g/dl (echivalentă cu o valoare a hematocritului de aproximativ 21%) sau de 10 g/dl, dacă pacientul are nevoie de operaţie. (Wingfield WE,2002, Marino PL, 2007).

Animalele cu anemie acută severă necesită de obicei transfuzia înainte ca Ht-ul lor să ajungă sub 15%,  spre deosebire de cele cu anemie cronică, care pot tolera şi un hematocrit de 10% ( Mary Anna Thrall şi col., 2004). În cazul coagulopatiilor manifestate clinic prin hemoragii, cu valori crescute ale timpilor sângerare şi coagulare (PT, PTT), optarea pentru tratamentul cu plasmă este de bun augur. O singură administrare de plasmă opreşte frecvent hemoragiile şi îmbunătăţeşte rapid timpii prelungiţi de coagulare (Hohenhaus, A. E., 2006).

Testarea pretransfuzională a compatibilităţii sanguine

Evaluarea ante-transfuzională a compatibilităţii sanguine se stabileşte pe baza testării de grupă sanguină şi a testării sanguine încrucişate (Crossmatch).

Testul de Crossmatch atestă compatibilitatea sau incompatibilitatea serologică între donator şi receptor (Giger, U, 2005) şi se realizează în două etape: testul major şi minor. În literatură sunt descrise numeroase metode de testare încrucişată, dar în majoritatea situaţiilor, tehnica rapidă pe lamă poate fi la fel de relevantă ca şi tehnicile în tub. Efectuarea testului de Crossmatch este recomandată înainte de fiecare transfuzie, în special la pacienţii diagnosticaţi cu cancer (Ognean, L. si col., 2009). Testarea compatibilităţii de grupă sanguină la câine este recomandată la prima transfuzie, pentru a limita sensibilizarea la produse sanguine, chiar dacă se utilizează exclusiv sânge DEA 1.1 negativ. De asemenea, tipizarea grupei sanguine este utilă şi în screeningul de identificare a donatorilor „universali” ( DEA1.1 negativi), iar determinarea altor grupe este indicată numai în caz de incompatibilităţi la testele de Crossmatch sau când se suspectează o reacţie hemolitică transfuzională. Spre deosebire de câine, pisica poate prezenta în mod natural izoanticorpi plasmatici anti-eritrocitari, impunându-se deci evaluarea antetransfuzională a compatibilităţii sanguine prin teste de grupă sanguină şi de Crossmatch.

În ţara noastră sunt disponibile pe piaţă 2 tipuri de testare a grupei sanguine (RapidVetH şi DMS, canine şi feline) expeditive şi practice. În practica veterinară generală este realizabilă tipizarea grupei DEA1.1 canină, A şi B felină,  investigaţiile mai ample fiind posibile doar în universităţi şi/sau laboratoare de referinţă. În schimb crossmatch-ul ramâne o procedură mult mai practică ( Mary Anna Thrall şi col., 2004).

Calea de administrare a produselor sanguine

Atât sângele integral cât şi restul produselor sanguine transfuzabile se administrează cel mai frecvent pe cale intravenoasă (vena cefalică, safenă sau jugulară externă), folosind catetere adecvate taliei animalului (Bucheler J, 2001). La pisică sângele se poate administra şi prin catetere tip fluturaş. Utilizarea cateterelor cu diametru mic nu au fost asociate cu creşterea riscului de hemoliză în timpul transfuziei (Stephen P. DiBartola, 2006).

Calea intraosoasă se poate folosi cu succes pentru administrarea sângelui şi plasmei (Otto CM, 1989), folosind ace spinale de diferite dimensiuni. La câinii normali, 93-98% din hematiile administrate pe această rută se regăsesc în circulaţia periferică după 5 minute (Stephen P. DiBartola, 2006 ). Această metodă rapidă şi simplă este folositoare în special la animalele cu colaps vascular şi la puii de câine şi pisică, extrem de mici.
În situatiile de urgenţă, administrarea intraperitoneală poate fi utilizată pentru plasmă, însă pentru administrarea de hematii această cale nu este recomandată, datorită absorbţiei lente şi în procent redus (Clark şi Woodley, 1959).

Transfuzarea produselor sanguine se realizează cu ajutorul seturilor de administrare cu filtre încorporate, care opresc coagulii şi detritusurile celulare, ce ar putea cauza embolism primitorului.

Doze

În calcularea volumului de sânge care trebuie administrat se ţine cont de greutatea corporală a pacientului, volumul sanguin estimat, hematocritul primitorului şi al donatorului şi de scopul terapiei.

Plasma proaspată congelată se administrează în doza de 10ml/kg şi se repetă tot la 4-6 ore până când sângerarea este controlată.

Post-transfuzional, valoarea deziderată a hematocritului este de 25-30% la câine şi de 20-25% la pisică (Kerwin, S.C. and G.E., Mauldin 2003).

Unitatea de sânge utilizată trebuie administrată în maxim 4 ore, deoarece altfel intervine riscul contaminarii bacteriene.

Monitorizarea intra-transfuzională şi principalele reacţii adverse posttransfuzionale

Pe parcursul transfuziei cu produse de sânge se impune monitorizarea pacienţilor în vederea detectării precoce a reacţiilor transfuzionale. Temperatura rectală, ritmul cardiac, ritmul respirator se înregistrează de 3 ori la interval de 10 minute, apoi tot la 30 de minute.

Reacţiile transfuzionale adverse sunt reprezentate de modificările imunologice şi metabolice nedorite, care apar pe parcursul administrării produselor de sânge sau după aceasta. Semnele clinice care apar sunt diverse şi se încadrează în 2 categorii, în functie de timpul în care apar de la începerea transfuziei. Astfel acestea pot fi acute (intra-transfuzionale, până la câteva ore posttransfuzional) sau întarziate, manifeste chiar şi după luni sau ani (Stephen P. DiBartola , 2006).

Deşi tipizarea grupelor de sânge şi crossmatch-ul scad considerabil riscul reacţiilor hemolitice severe, totuşi pot avea loc reacţii de hipersensibilitate acută şi alergice, la plachete sau leucocite, prin urmare recunoasterea rapidă şi tratarea este esenţială (Kerwin, S.C. si G.E., Mauldin, 2003).

Terapia cu produse de sânge este importantă în tratarea unor boli şi susţine pacientii afectaţi de boli grave care urmează a fi supuşi chimioterapiei sau actelor chirurgicale complexe, în care se prevede pierdere severă de sânge. Fecvenţa crescută de recuperare post-transfuzională a pacienţilor cu afecţiuni grave indică nevoia asocierii la protocolul terapeutic principal a transfuziei cu masa eritrocitară sau plasmă (Ognean, L şi col. 2009)

Băncile comerciale de sânge pentru câini şi pisici reprezintă o sursă convenabilă de sânge pentru medicii practicieni, dar numărul mic al acestora limitează în continuare disponibilitatea sângelui pentru transfuzii. În SUA există numeroase bănci comerciale de sânge, care se ocupă cu recoltarea, obţinerea, stocarea şi furnizarea produselor derivate din sânge, iar spitalele şi clinicile veterinare pot astfel beneficia oricând au nevoie de aceste produse. În Europa, lucrurile se mişcă mai lent, existând mai puţine bănci de sânge propriu-zise, iar spitalele şi clinicile veterinare întreţin animale donatoare de sânge şi obţin produse sanguine pentru uz propriu.